Schuppenflechte/ Psoriasis

• Typ I (60–70 % der Fälle) Manifestiert sich vor dem vierzigsten Lebensjahr, weist eine familiäre Häufigkeit auf und ist in ihrem Verlauf als schwerwiegender einzuordnen als Typ II. Zu 95 % ist diese Form mit dem Histokompatibilitätsantigen HLA-Cw 6 und HLA-Dr 7 sowie mit HLA-B 17 und HLA-B 57 gekoppelt. Alle Gene liegen auf dem kurzen Arm von Chromosom 6.

Genitalien, After

Hier sind in betreffenden Fällen vor allem die Leisten betroffen sowie die Genitalien selbst: bei Männern die Peniswurzel, die Eichel und der Hodensack, bei Frauen der Schamhügel mit den Schamhaaren, also die Vulva mit den Schamlippen; außerdem die Hautpartie zwischen Genitalien und After bzw. um diesen herum. Die Symptome sind für eine Psoriasis eher untypisch, weil ohne charakteristische Schuppung, sondern meist mit roten, scharf abgegrenzten Herden. Siehe auch: Eichelentzündung und Erythroplasie

Kopfhautpsoriasis

Die Kopfhaut-Psoriasis nimmt eine Sonderstellung ein: Der behaarte Kopf ist sowohl bei juvenilen Formen als auch bei Erwachsenen das am häufigsten befallene Hautareal der Psoriasis. Nach Angaben der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft in der Leitlinie zur Psoriasis des behaarten Kopfes schwanken statistische Angaben zur Häufigkeit des Kopfhautbefalls bei Psoriasis zwischen 50 und 80 Prozent. Die Kopfhaut zählt u. a. aufgrund ihrer Sensibilität und der dichten Behaarung zu den schwierig zu behandelnden Arealen.

Nagelpsoriasis

Diagnostik und Therapie

Diagnosesicherung durch Probeentnahme

Der Hautarzt verwendet den sogenannten PASI, um den Schweregrad der Schuppenflechte festzustellen - und anhand des Ergebnisses die passende Behandlung zu wählen. Wenn auch die Nägel in Mitleidenschaft gezogen sind, kann der NAPSI zu Hilfe genommen werden.

Ein wichtiger Faktor, um den Schweregrad der Schuppenflechte zu beurteilen, ist die Beeinträchtigung der Lebensqualität. Der

Psoriasis Area and Severity Index (PASI): Schuppenflechte-Symptome

Millionen Menschen rund um den Globus leiden an der entzündlichen chronischen Hauterkrankung Psoriasis (Schuppenflechte). Viele Patenten fühlen sich durch diese nicht ansteckende Krankheit, die in Form von rötlich bis silbrig schuppenden Hautflecken in Erscheinung tritt, stigmatisiert und ausgegrenzt. Eine dauerhafte Heilung ist bislang nicht möglich, doch verspricht man sich durch epidemiologische Studien, den Ursachen und Auslösefaktoren der Psoriasis auf die Spur zu kommen, um daraus mögliche Strategien zur Krankheitsbewältigung sowie effektive Therapien zu entwickeln.

Epidemiologie - wer ist betroffen?

Betrachtet man das Vorkommen der Psoriasis an der Weltbevölkerung, so fällt auf, dass es einen offensichtlichen Zusammenhang zwischen der Häufigkeit der Erkrankung, der geographischen Lage des Wohnorts und der ethnischen Zugehörigkeit gibt. In den gemäßigten Zonen Europas sind durchschnittlich zwei Prozent der Bevölkerung betroffen. In den nördlichen Ländern Europas kommt Psoriasis dagegen viel häufiger vor. Möglicherweise hängt dies mit der geringen Intensität der Sonnenstrahlen und der Luftfeuchtigkeit in diesen Regionen zusammen.

Bezüglich der Erkrankungshäufigkeit von Männern und Frauen lassen die Studien keine offensichtlichen Unterschiede erkennen, vielmehr scheint das Alter eine Rolle zu spielen. Grundsätzlich kann die Psoriasis in jedem Alter auftreten. Es lassen sich jedoch zwei Psoriasis-Typen voneinander abgrenzen, die eine sehr unterschiedliche Altersstruktur aufweisen.

Die Typ-1-Psoriasis, die auch als Frühtyp-Psoriasis bezeichnet wird und die rund 70 Prozent aller Fälle ausmacht, tritt meistens im zweiten Lebensjahrzehnt auf. Die seltenere Typ-2-Psoriasis zeigt sich hingegen erst nach dem 40. Lebensjahr und hat einen Erkrankungsgipfel bei 57 bis 60 Jahren. Im Gegensatz zur Typ-2-Psoriasis hat der Frühtyp meist einen schwereren Krankheitsverlauf. Außerdem scheinen beim Typ 1 bestimmte Zelloberflächenmerkmale sowie genetische Faktoren eine besondere Rolle zu spielen, da sich eine wesentlich höhere familiäre Belastung erkennen lässt.

Risikofaktoren

Doch nicht allein die genetische Veranlagung und verschiedene immunologische Vorgänge im Körper lösen eine Psoriasis aus. Wie die epidemiologischen Untersuchungen zeigen, können zahlreiche äußere Faktoren zum Ausbruch der Erkrankung oder zur Verschlechterung des Krankheitsbildes beitragen. So zeigte sich ein Zusammenhang zwischen Psoriasis und Rauchen, Alkoholkonsum, emotionalem Stress, Übergewicht und klimatischen Einflüssen. Zu anderen möglichen Auslösefaktoren fehlen noch weitere Daten, um konkrete Aussagen machen zu können. So wird auch die Rolle der Ernährung erst durch weitere gezielte Untersuchungen klarer werden.

Auch wenn das Wissen über die Krankheit in den letzten Jahren erheblich erweitert werden konnte, sind die genauen Mechanismen der Psoriasis noch nicht vollständig erforscht. Die Ursachen der Erkrankung sind offensichtlich sehr komplex, so dass eine ursächliche Heilung bis heute nicht möglich ist. Dank verschiedener Therapien können die Krankheitsschübe vermindert, hinausgezögert oder abgemildert werden.

Krankheitsbild

Schuppenflechte ist durch das Auftreten kleiner silbriger Schuppen gekennzeichnet, vor allem an Ellbogen, Knien und Kopfhaut. Außerdem können die Nägel betroffen sein und - bei einer besonders schweren Form der Schuppenflechte - auch die Gelenke (psoriatrische Arthritis). Die Erkrankung wurde früher auf eine Stoffwechselstörung beziehungsweise auf eine Wachstumsstörung bestimmter Hautzellen (Keratinozyten) zurückgeführt. Beide Deutungen gelten heute als überholt. Zwar ist die Ursache der Schuppenflechte nach wie vor nicht vollständig aufgeklärt, doch weiß man mittlerweile, dass es sich um eine Störung im Immunsystem der Betroffenen handelt. Diese Entzündung beeinflusst den Erneuerungsprozess der Haut. Während sich gesunde Haut ungefähr alle vier Wochen erneuert, ist dieser Zyklus bei Menschen mit Schuppenflechte auf rund eine Woche verkürzt: Die übermäßig produzierten Hautzellen werden nach außen transportiert, sterben ab und werden dann als Schuppen sichtbar. Zudem wurde festgestellt, dass bestimmte immunologische Botenstoffe (Zytokine) in der psoriatrischen Haut in erhöhtem Maße vorkommen.

Hauptformen der Psoriasis:	Hauptsymptome:	Lokalisation:
Psoriasis vulgaris	Rote, schuppende Herde	Kopf, Ellenbogen, Kniescheiben
Plaque-Typ der Psoriasis vulgaris	Schwere Verlaufsform der Psoriasis vulgaris, heilt meist nur unvollständig	Großflächiger Befall, auch von Brust und Rücken, Armen und Beinen
Guttata-Typ der Psoriasis vulgaris	Plötzliches Auftreten von pfenniggroßen Herden	Gesicht, Brust und Rücken
Psoriasis-Arthritis	Rötung, Schwellung von Gelenken, Schmerzen, evtl. auch Haut betroffen	Häufig Finger-, Hand-, Sprunggelenke, Knie, Ellenbogen, z. T. Wirbelsäule
Psoriais pustulosa	Rötung und Eiterbläschen, z. T. wunde Stellen	Oft Handteller und Fußsohlen, selten ganzer Körper/td>

Die allgemeine Schuppenflechte (Psoriasis vulgaris) ist durch eine ausgeprägte Schuppenbildung an Ellbogen, Knien und Kopfhaut gekennzeichnet, bei mittelschweren und schweren Erscheinungsformen sind ausgedehnte Areale am gesamten Körper betroffen. Besonders hartnäckig sind die seltenen Formen mit eitrigen Pusteln (Psoriasis pustulosa) oder die Varianten an Problemregionen des Körpers (Psoriasis inversa). Eine besonders schwere Form der Schuppenflechte ist die Psoriasis Arthritis, bei der sich die Entzündungen auch auf die Gelenke ausdehnen. Hier sind in der Regel vor allem die Finger- und Zehengelenke betroffen; Schmerzen und Gelenksteifigkeit sind die Folge.

Ursachen

Die genauen Ursachen, die zur Entstehung einer Psoriasis führen, sind nach wir vor nicht genau bekannt. Man geht heute davon aus, dass mehrere Faktoren zusammenspielen und dass neben einer genetischen Veranlagung für diese Erkrankung das Immunsystem eine zentrale Rolle spielt. Eine Vielzahl wissenschaftlicher Erkenntnisse spricht dafür, dass es sich bei Psoriasis um eine so genannte Autoimmunerkrankung handelt: Das Immunsystem, dessen Aufgabe es ist, den Körper vor gefährlichen Fremdstoffen zu schützen, richtet sich irrtümlich gegen körpereigene Zellen.

Eine Schlüsselfunktion bei dieser Abwehrreaktion kommt speziellen Immunzellen der Haut, den so genannten Langerhanszellen, und den T-Zellen des Immunsystems, das sind bestimmte Zellen der weißen Blutkörperchen, zu. Die Reaktionskette, an deren Ende eine vermehrte Hornproduktion und Schuppenbildung, eine Entzündung der Haut sowie der zum Teil heftige Juckreiz stehen, kann man sich wie folgt vorstellen: Die Langerhanszellen, die sich in der untersten Schicht der Oberhaut (Epidermis) befinden, sind Fresszellen. Sie nehmen die irrtümlich als gefährlich eingestuften körpereigenen Zellen, die auch als Autoantigene bezeichnet werden, auf und wandern von der Epidermis über den Lymphstrom zu den Lymphknoten. Dort präsentieren sie auf ihrer Oberfläche die charakteristische Merkmale des Autoantigens den T-Zellen. Das ist das Signal für die T-Zellen: Sobald diese über spezielle Rezeptoren die Merkmale der Autoantigene erkannt haben werden sie aktiv und setzen eine ganze Reihe von Botenstoffen frei. Diese Botenstoffe (Zytokine) dienen dem Informationsaustausch zwischen den Immunzellen. Einige der Botenstoffe, die von den aktivierten T-Zellen freigesetzt werden, steuern Reparaturmechanismen von Gewebeschäden und wirken für viele Zellen als Wachstumsfaktoren. Bei der Psoriasis führt diese Kettenreaktion zu einer vermehrten und beschleunigten Reifung der Hautzellen (Keratinozyten), die sich nun auf der Hautoberfläche anhäufen und die typischen Schuppen bilden. Außerdem locken die Botenstoffe Immunzellen an die vermeintliche Gefahrenstelle, also in diesem Falle in die Haut, und regen die Mastzellen dazu an, Entzündungsstoffe auszuschütten. Das führt unter anderem zu einer Erweiterung der Blutgefäße, so dass weitere weiße Blutkörperchen in das Hautgewebe eindringen können, die ihrerseits aktiviert werden und Botenstoffe freisetzen. Die Folge ist eine Entzündung der Haut, mit den typischen Symptomen Hautrötung, Schwellung und Juckreiz, die durch die ständige Aktivierung der Immunzellen und Botenstoffe in Gang gehalten wird.

Therapie

Äußerliche Anwendungen (Topische Therapie)

• Harnstoff (Urea pura) — wird für die Pflege und Behandlung in Form von Beigaben in Öl, Creme und Salben verwendet.
• Salicylsäure — im Wesentlichen zum Ablösen der Schuppen verwendet. Da dieser Stoff aber auch entzündungshemmend ist, kann er in relativ milder Wirkung auch direkt zur Behandlung eingesetzt werden.
• Steinkohlenteer — Wird seit langer Zeit zur Behandlung chronischer Hautkrankheiten verwendet. Bremst die Zellteilung und lindert den Juckreiz. Allerdings gelten die hierbei verwendeten Teer-Stoffe inzwischen als krebsfördernd, weswegen sie nur noch sehr eingeschränkt angewendet werden, bzw. bekannte Produkte bereits vom Markt genommen wurden.
• Dithranol (auch als Cignolin bekannt) — bremst die Zellteilung und hat eine gute Wirksamkeit, leider ist diese Methode in der Behandlung extrem aufwändig. Ältere Präparate hatten auch noch andere Nachteile, wie die Braunfärbung auch der umgebenden gesunden Haut, aber auch von Gegenständen, die mit dem Präparat in Berührung gekommen sind, wie Kleidung, Bettwäsche und Waschbecken. Es sind heute moderne Zubereitungen im Handel, durch die sich die oben beschriebenen Nebenwirkungen deutlich reduzieren lassen. So durch die Minutentherapie, bei der Dithranol nur noch wenige Minuten auf die erkrankten Stellen aufgetragen und anschließend abgewaschen wird.
• Cortison — ein synthetischer Wirkstoff, der dem menschlichen Hormon der Nebennierenrinde nachempfunden ist. Er reduziert schnell die entzündlichen Erscheinungen. Wegen der Nebenwirkungen sollte man Cortison jedoch nur kurzzeitig und nur auf kleinen Hautpartien einsetzen. Es eignet sich nicht zur Behandlung großflächiger Hautareale. Am besten geeignet sind Cortison-Salben noch für die Kopfhaut. Ein Effekt, der von diesen Präparaten oft verursacht wird, ist der der Hautatrophie (Verdünnung der Haut). Die Venen schimmern dann durch die Haut durch.
• Vitamin-D-Derivate — sind synthetische Stoffe, die einem Hormon nachempfunden sind, welches eine wesentliche Rolle bei der Steuerung der immunologischen und regenerativen Vorgängen der Haut spielt. Sie verringern die Teilungsaktivität der Hautzellen. Das verwendete Calcipotriol oder auch Tacalcitol sind solche Vitamin-D-Derivate, welche die Risiken des Vitamin D um ein Vielfaches reduziert. Auch diese Medikamente können bei Überdosierung gefährliche Nebenwirkungen haben, im Allgemeinen sind sie aber gut verträglich. Eine häufige Behandlungmethode besteht in der Kombination mit Lichttherapie.
• Wirkstoffe der Rinde der Gewöhnlichen Mahonie, lat. (Mahonia aquifolium) - hier speziell das Präparat "Rubisan", wirksam vermutlich durch Bindung der dort enthaltenen Berberin-Alkaloide an die Erbsubstanz DNA (DNA-Addukte).

Bade- und Lichttherapie:

• Fischtherapie mit Rötlichen Saugbarben (Garra rufa): Die Patienten baden drei Wochen lang etwa zwei Stunden täglich mit ca. 200 "Kangal-Fischen" in speziellen Therapiewannen. Die Fische entfernen dabei die Hautschuppen der betroffenen Patienten schnell und nebenwirkungsfrei. Anschließend erhalten die Patienten eine kurze UV-Bestrahlung im Solarium sowie Hautpflegecremes.
• Schmalspektrum-UVB-Therapie - bekannt nach den Bestrahlungsgeräten mit 311 Nanometern Wellenlänge des Lichtes. Die Psoriasis reagiert am empfindlichsten im Bereich zwischen 310 und 313 nm, daher ist die 311 nm Bestrahlung heute das Mittel der Wahl für Ganz- und Teilkörperbestrahlungen. Durch die geringere Erythemwirkung ist die Verträglichkeit besser als bei Breitband-UVB- und SUP-Strahlern. Diese Therapie wird oft kombiniert mit topischen Behandlungen, zur weiteren Steigerung der Wirksamkeit.
• Selektive Ultraviolett-Phototherapie (SUP) – Ist eine Kombination von UVA und UVB. Sie wirkt rasch und intensiv und muss aber optimal an die Hautverhältnisse der Personen angepasst werden, um Sonnenbrände zu vermeiden. Dies gilt übrigens für alle Bestrahlungstherapien.
• PUVA-Therapie (Psoralen + UVA) - Dies Methode gibt es in zwei Formen, einerseits als Bad oder innerlich mittels Tabletten. Bei der letzteren werden Präparate wie Psoralen oder Meladinin eingesetzt, um die Lichtempfindlichkeit der Haut zu steigern und so die Wirksamkeit der UVA-Strahlen zu erhöhen. Durch die PUVA-Therapie kommt es vermutlich zu einer Photoinaktivierung der hyperreaktiven T-Zellen, da Psoralen, ein Furokumarin, molekulare Bindungsreaktionen an Nukleinsäuren und Proteinstrukturen eingeht.
• Balneophototherapie - hauptsächlich als Sole-Photo-Therapie bekannt. Diese Methode soll die Bedingungen am Toten Meer simulieren. Zwischen 60 und 90% der Patienten sprechen auf diese Behandlungsart gut bis sehr gut an. Hierbei badet der Patient zunächst etwa 20-30 Minuten in einer stark solehaltigen Lösung, um im Anschluss – möglichst mit noch nasser Haut – kurzzeitig. d. h. im Bereich von wenigen Minuten mit einer intensiven UVB-Lichtquelle bestrahlt zu werden.
• Lasertherapie - Der Excimer-Laser stellt eine der neuesten Entwicklungen in der Lichttherapie dar. Es handelt sich dabei um einen Xenon-Chlorid-Gas-Laser. Er erzeugt monochromatisches Licht der Wellenlänge 308 nm. Der Laser arbeitet im UV-Schmalband-Spektrum. Anders als beim aufgefächerten Lichtkegel von Lichtkabinen erzeugt der Laser einen gebündelten Strahl. Mit dem kleinen optischen Fenster des Laser-Kopfes ist es möglich, innerhalb kurzer Zeit eine therapeutisch hohe Strahlendosis gezielt auf erkrankte Hautgebiete anzuwenden, ohne die umliegende gesunde Haut der Strahlung auszusetzen. Der Laser bietet sich besonders zur Behandlung von kleinen, hartnäckigen Entzündungsherden auf der Haut an. Der Laser hat sich bei der Behandlung von verschiedenen Erkrankungen bewährt, die auf eine UV-Therapie ansprechen. Zum Einsatz kommt er vor allen bei der Psoriasis und der Vitiligo. Die benötigte Therapiezeit ist durch die hohe Bestrahlungsstärke des Lasers gegenüber konventionellen Lichtkabinen deutlich geringer. Schwer erreichbare Regionen der Haut, etwa Hautfalten oder Gelenkbeugen, können einfacher erreicht werden als bei einer Therapie in Lichtkabinen. Je nach Empfindlichkeit des erkrankten Haut-Areals kann die therapeutisch notwendige Dosis gezielt angepasst werden. Laserlicht ist die derzeit wirksamste physikalische Therapie zur Behandlung der Psoriasis.

Innerliche Anwendungen (Systemische Therapie)

• Methotrexat (MTX) - Dieser Arzneistoff stammt aus der Krebstherapie, hemmt das Wachstum der Zellen und unterdrückt das Immunsystem. Die Einnahme muss wegen der Nebenwirkungen ärztlich kontrolliert werden.
• Vitamin-A-Abkömmlinge - Diese Abkömmlinge, die Retinoide wie zum Beispiel Acitretin, werden gerne mit Bestrahlungen kombiniert. Diese wirken ebenfalls auf die Hautzellen ein. Wichtig ist, dass diese Stoffe bei Frauen bis zu zwei Jahre nach der Behandlung zu einer Missbildung des Kindes in der Schwangerschaft führen können. Weiterhin sind diese Stoffe für ihre ausgeprägten Nebenwirkungen bekannt.
• Cortison - Die hier verwendeten Tabletten, Salben oder Spritzen sind eigentlich nur eine reine Notfallmedizin, da hierbei auch ein Rückschlag (rebound) und weitere gravierende Nebenwirkungen auftreten können. Trotzdem gilt die Behandlung mit cortisonhaltigen Präparaten als kostengünstiger Standard, insbesondere als „erstbeste Maßnahme“ bei der initialen Psoriasis-Behandlung.
• Immunsuppressive Substanzen wie Cyclosporin A - Diese Substanzen kommen aus der Transplantationsmedizin und unterdrücken das Immunsystem. Diese Stoffe bilden heute einen Forschungsschwerpunkt, weil Forschungsergebnisse darauf hinweisen, dass die Psoriasis eine Autoimmunerkrankung ist.
• Fumarsäureester - Derzeit ist ein Medikament namens Fumaderm erhältlich, welches eine Mischung aus unterschiedlichen Fumarsäureestern (Fumarsäuremonomethylester und Fumarsäuremonoethylester) ist und auf Grund von Studien allgemein als gut wirksam anerkannt wird. Obwohl Fumarsäure auch im menschlichen Stoffwechsel (Citratzyklus) vorkommt, ist es in der verwendeten Dosierung nicht nebenwirkungsfrei (v. a.: Diarrhoen, kolikartige Bauchschmerzen und Hitzewallungen). Behandlungen mit diesem Medikament werden hauptsächlich bei schwerem Befall vorgenommen. Die Erfolgsrate liegt bei etwa 50 %, diejenigen Patienten, die es aufgrund der Nebenwirkungen vertragen, berichten über durchaus gute Ergebnisse, die restlichen mussten es aber aufgrund der o. a. Nebenwirkungen oder aufgrund einer massiven Verschlechterung der Blutwerte (hier insbesondere der Leber- und Nierenwerte) wieder absetzen. Trotzdem gilt dieses Medikament derzeit als eines der bevorzugten medikamentösen Therapieformen.
• Biologicals - Hier unterscheidet man zwei Typen: die T-Zell-inhibierenden Wirkstoffe Efalizumab und die TNF-a-Antagonisten (Adalimumab, Infliximab, Etanercept). Es handelt sich dabei um biotechnologisch hergestellte Substanzen, die entweder zur Gruppe der monoklonalen Antikörper (Efalizumab, Adalimumab, Infliximab) oder der Gruppe der Fusionsproteine (Etanercept) angehören. Diese Substanzen stellen eine neue, derzeit noch sehr teure Therapieoption dar (Kosten: 15000 bis zu mehr als 20000 € pro Patient und Jahr). Sie sind zugelassen für die erwachsenen Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Psoriasis vom Plaquetyp. Allerdings muss der behandelnde Arzt vor einem Einsatz abwägen, ob der Patient eventuell für eine der klassischen systemischen Therapien (Methotrexat, Ciclosporin A, Fumarsäureester) oder für eine Lichttherapie infrage kommt. Nur wenn diese Therapieoptionen nicht wirken, nicht vertragen wurden oder Gegenanzeigen gegen sie vorliegen, darf er die Biologicals einsetzen. Sind diese Voraussetzungen gegeben, wird die Therapie von der Krankenkasse übernommen.